Nom *
Cognoms *
DNI *
Data de naixement (DD-MM-AAAA) *
CIP: número seguretat social (AAAA0000000000) o Mútua privada *
Localitat *
Adreça *
DADES PARE/MARE/TUTOR LEGAL (en cas de menor d’edat)
Email *
Telèfon *
Nº Compte corrent (IBAN): (ES00 0000 0000 0000 0000 0000) *
QUOTES
Prebenjaní, benjamí, aleví, infantil (nens/nenes de 6 a 13 anys): 43€ / Mensual
Cadet-juvenil (nens/nenes de 14 a 17 anys): 48€ / Mensual
CONFORMITAT
Autoritzo el tractament i la publicació d’imatges als mitjans de comunicació i material publicitari del Responsable segons els termes exposats a la política de privacitat.
*
En cas necessari, autoritzo el trasllat a un centre sanitari acompanyat de personal responsable.
Accepto els termes i condicions establerts en la Política de privacitat *
